申込講座1 *必須　　▼で選択
受講動機 自由記述
申込講座2 *必須　　▼で選択
受講動機 自由記述
申込講座3 *必須　　▼で選択
受講動機 自由記述
申込講座4 *必須　　▼で選択
受講動機 自由記述
申込講座5 *必須　　▼で選択
受講動機 自由記述
　 　
受講者番号 4桁(判りましたら記入してください。)
氏名（姓） （名）*必須
（ふりがな） （姓） （名）*必須
郵便番号 * 必須
住所 *必須
電話番号 *必須
年齢 *必須
性別
メールアドレス * 必須半角英数
メールアドレス
（確認用）		 * 必須半角英数
（このアドレスに申込確認メールが届きます）
講座をどこでお知りになったか *必須



送信後、ご入力のメールアドレス宛てに自動送信メールが届きます。届かない場合は、事務局にお問合せください。

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、受講者の管理情報として使用します。
  2. また、来年度の講座案内送付に使用することがあります。